МКБ 10 грыжа

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.
Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки . Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.
Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает .
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein .
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein .
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) .
Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein . Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора .
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах .
Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.
При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции .
Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) .
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) .
Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа .
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.
2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.
3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.
4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.
(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты .
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим :
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) .
Виды оперативного лечения
1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена . Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи .
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала .
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции . Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.


Рис1. Операция И.Л. Лихтенштейна: а – фиксирован к паховой связке непрерывным швом нижний край сетчатого протеза; б – отдельными швами верхний и медиальный край сетки подшиты к влагалищу прямой мышцы живота и сухожильной части внутренней косой мышцы, фиксация верхней бранши сетчатого протеза к паховой связке.
Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления .
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области .
2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР
Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.
Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости .
Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г
Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез
Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки .
(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи .
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина
3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции .
Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР
По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б
в г
Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором
После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости .
Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта
Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода .
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи .
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.
Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники .
Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.
Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом
Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины .

Стандарт медицинской помощи больным с ущемленной грыжей

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступление больного в ОЭМП.
2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:
— устранение ущемления;
— определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
— определение показаний и способа дренирования кишки;
— санация и дренирование брюшной полости
— пластика грыжевых ворот.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Что такое ущемленная вентральная грыжа передней брюшной стенки

Вентральная грыжа – патология, которая возникает после хирургических вмешательств в области рубца. Однако появиться она может не сразу же, а через несколько месяцев или даже лет. При нарушении внутренние органы проходят между тканями в грыжевый мешочек. Заболевание встречается у 11-20% пациентов, перенесших операции. У 50% из них вентральная грыжа возникает в течение 12 месяцев после вмешательства.

Что такое вентральная грыжа

Грыжа всегда формируется в слабой зоне, вентральная грыжа – это патология, слабой зоной для которой становится послеоперационный рубец. При этом выпячивание органов происходит без повреждения слизистых оболочек, то есть, грыжа – вправимое состояние. Даже при ущемлении происходит некроз и нарушение кровообращения, но целостность органов сохраняется.

В состав вентральной грыжи входят: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Воротами в этом случае становится разрез, расположенный на брюшной стенке. Мешок – это часть брюшной полости, вышедшая за пределы брюшины. В состав мешка могут входить: часть тонкого кишечника, большой сальник, слепая или сигмовидная кишка.

Чаще всего при вентральной грыже наблюдается выхождение тонкого кишечника из брюшной полости. Причем выпячивание это в 90% случаев достигает больших размеров. Чем больше рубец после операции, тем больше будет выпячивание.

Виды вентральной грыжи

Разделить полостное образование можно на несколько видов. Согласно классификации МКБ-10, ущемленная вентральная грыжа относится к коду К43.9, однако при развитии гангрены и непроходимости ей присвоен код К43.1. Грыжа передней брюшной стенки относится к К.43.

Классифицируют выпячивания следующим образом:

  • по месту – медиальные или латеральные;
  • по размерам мешка – многокамерные и однокамерные;
  • первичные или рецидивирующие;
  • по количеству входящих органов – множественные и одинарные;
  • по размерам – до 4 см малые, от 5 до 15 см средние, от 15 до 25 см большие, также существуют обширные грыжи от до 35 см и огромные – от 40 см.

Вентральные грыжи бывают не только на животе, но и на позвоночнике. Это наиболее опасный вид выпячивания, который может привести к ущемлению нервных окончаний и полной нетрудоспособности или инвалидности.

Причины возникновения

К образованию вентральной грыжи приводят такие факторы, как слабость брюшной стенки и длительно сохраняющееся высокое давление внутри полости. Ущемление же провоцирует долгое отсутствие медицинской помощи. Основная причина патологии – медленное заживление послеоперационного рубца. Происходит это по таким причинам:

  • Инфекционное поражение. Нагноение раны повышает риски образования вентрального выпячивания. Особенно в возрасте старше 40 лет.
  • Игнорирование послеоперационного режима. Рана начинает заживать сразу же, как только на нее накладывают швы. В течение 10 дней кожа затягивается и образует рыхлое соединение. В течение 6 месяцев оно превращается в полноценный рубец. Все это время шов нужно беречь, обрабатывать, избегать физических нагрузок. Некоторым пациентам рекомендуется бандаж.
  • Сопутствующие болезни. При таких патологиях, как сердечная или почечная недостаточность и сахарный диабет, нарушается микрососудистое русло. Это приводит к медленному заживлению шва – до 1 года.
  • Ожирение. Скопление жировых клеток в брюшной стенке ухудшает кровообращение и препятствует заживлению швов. Также ожирение повышает внутреннее давление и нагрузку на рубец.
  • Хирургические ошибки и дефекты. Применение плохих нитей, чрезмерное натяжение или слишком слабая фиксация краев раны, повреждение нервов и многие другие факторы могут вызывать плохое заживление рубца.

Еще одна причина образования вентрального выпячивания – диастаз прямых мышц. Под этим термином понимается расхождение в области белой линии между мечевидным отростком и пупком.

Выяснение причины не всегда помогает решить существующую проблему грыжи. Однако эти знания необходимы для составления методики профилактики грыжи после операции.

Симптомы заболевания и диагностика

Диагностировать вентральную грыжу передней брюшной стенки с точным определением ее типа можно только в медицинских условиях. Однако заподозрить ее наличие можно по характерным признакам:

  • заметное выпячивание на передней брюшной стенке, расположенное вдоль имеющегося рубца;
  • подвижность, мягкость выпячивания, возможность его вправления без болезненных ощущений самим пациентом;
  • неприятные симптомы начинают появляться по мере прогресса вентральной грыжи, особенно часто боль появляется при натуживании, резких движениях и подъеме тяжестей;
  • со временем боль становится постоянной и приобретает схваткообразный характер;
  • при положении выпячивания в надлобковой зоне нарушается процесс мочеиспускания.

При ущемлении возникает острая боль, область грыжи может воспаляться, краснеть, отекать. Также у пациента возникает рвота, тошнота, чрезмерное газообразование, а в испражнениях появляются примеси крови.

УЗИ и рентген необходимы для уточнения границ грыжевого разрастания. Благодаря им можно узнать, насколько в процесс втянуты органы. Первичный диагноз врач легко поставит на осмотре пациента и во время пальпации.

Методы лечения

Избавиться от выпячивания без хирургического вмешательства невозможно. Но даже операция не всегда гарантирует полное удаление грыжи и защиту от рецидивов. В ходе процедуры убирают выпадающий мешок, вправляют органы, а затем используют метод пластической хирургии для восстановления внешнего вида.

  • Натяжная пластика. Грыжу ушивают, используя специальные нити. Применять методику можно только при небольших образованиях и при отсутствии сопутствующих болезней. Риск рецидива достигает 30%. Однако стоимость операции очень низкая, а выполнять ее просто. При чрезмерном натяжении нитей пациент может столкнуться с болезненностью после вмешательства.
  • Ненатяжная герниопластика. Используя синтетический протез в виде сетки, врач вшивает его в грыжевые ворота под кожу. Рецидивы в этом случае почти полностью исключены, а боль после операции отсутствует. Восстановить брюшную стенку после вмешательства можно даже в случае больших размеров грыжи. Но стоит такая операция больше, сохраняется риск осложнений.

Еще один подвид операции с протезом – лапароскопический. Он менее травматичен, выполняется через проколы в животе, а не надрезы. Заплатить за такую процедуру придется намного больше, чем за стандартную герниопластику.

Вентральная грыжа может долгое время не причинять беспокойства, но при появлении ущемления пациент сталкивается с невыносимой болью. Операцию в таких случаях откладывать нельзя. После нее важно соблюдать рекомендации врача, чтобы не было рецидива.

Грыжа передней брюшной стенки (K43)

Классы МКБ-10

  1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
  2. Новообразования
  3. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
  4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
  5. Психические расстройства и расстройства поведения
  6. Болезни нервной системы
  7. Болезни глаза и его придаточного аппарата
  8. Болезни уха и сосцевидного отростка
  9. Болезни системы кровообращения
  10. Болезни органов дыхания
  11. Болезни органов пищеварения
  12. Болезни кожи и подкожной клетчатки
  13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
  14. Болезни мочеполовой системы
  15. Беременность, роды и послеродовой период
  16. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
  17. Врожденные аномалии , деформации и хромосомные нарушения
  18. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
  19. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
  20. Внешние причины заболеваемости и смертности
  21. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
  22. Коды для особых целей

Омфалоцеле

 При антенатальной постановке диагноза омфалоцеле роды проводятся в специализированном перинатальном центре в условиях развернутой операционной. При малых и средних размерах дефекта пупочного кольца и отсутствии угрожающих жизни матери и ребенка состояний родоразрешение может осуществляться через естественные родовые пути. Во всех других ситуациях показано кесарево сечение в связи с большим риском интранатального разрыва грыжевого мешка. Дальнейшая терапевтическая тактика зависит общего состояния ребенка, размеров пупочной грыжи и сопутствующих патологий.
 Консервативная терапия используется при невозможности провести хирургическое вмешательство. Как правило, она применяется при больших формах омфалоцеле и комбинации с множественными тяжелыми аномалиями развития. Лечение заключается в формировании плотной корки и рубца, что трансформирует данную патологию в массивную вентральную грыжу, которую в дальнейшем оперируют. С этой целью применяют дубящие средства (5% перманганат калия, нитрат серебра), которые наносят на вертикально зафиксированный за пуповину грыжевой мешок 2-3 раза в день. Консервативное лечение используется крайне редко, т. При нем имеется большая вероятность инфицирования и сепсиса, риск разрыва оболочек, массивной спаечной болезни в дальнейшем. Предпочтение отдается раннему оперативному вмешательству.
 Хирургическая тактика при омфалоцеле напрямую зависит от размеров дефекта брюшной стенки, операции могут проводиться в один или несколько этапов. Начинают такое лечение на протяжении первых 1-2 дней жизни ребенка. При одномоментном вмешательстве выполняется погружение содержимого грыжевого мешка в абдоминальную полость и послойное зашивание брюшной стенки с ее пластикой и формированием пупка. Такая тактика – метод выбора, при омфалоцеле малых и средних размеров с минимальной торакоабдоминальной диспропорцией. В других случаях прибегают к поэтапному лечению. Первый этап – подшивание силиконового мешка с силопластиковым покрытием и помещением в него содержимого грыжевого мешка. По мере постепенного погружения органов в абдоминальную полость данный мешок перевязывают, уменьшая его в объеме. На 5-15 день выполняется второй этап – удаление мешка и формирование минимальной вентральной грыжи посредством ушивания дефекта. В возрасте 5-7 месяцев эта грыжа удаляется, после чего осуществляется полноценная пластика брюшной стенки.
 После первого этапа или одноэтапной операции ребенок помещается в кувез для поддержания температурного режима, применяются обезболивающие, антибиотики широкого спектра действия. Режим питания парентеральный. При необходимости выполняется декомпрессия желудка через назо- или орогастральный зонд, проводится инфузионная терапия и ИВЛ. После проведенного лечения следует длительный реабилитационный период, в течение которого осуществляется коррекция всех послеоперационных осложнений.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *